专论

青蒿素：中医药给世界的一份礼物 ----2015年12月7日在瑞典卡罗林斯卡学院的演讲（全文） 屠呦呦 中国中医科学院 尊敬的主席先生，尊敬的获奖者，女士们，先生们： 今天我极为荣幸能在卡罗林斯卡学院讲演，我报告的题目是：青蒿素——中医药给世界的一份礼物。 在报告之前，我首先要感谢诺贝尔奖评委会，诺贝尔奖基金会授予我 2015 年生理学或医学奖。这不仅是授予我个人的荣誉，也是对全体中国科学家团队的嘉奖和鼓励。在短短的几天里，我深深地感受到了瑞典人民的热情，在此我一并表示感谢。 谢谢 William C.Campbell（威廉姆·坎贝尔）和 Satoshi ōmura（大村智）二位刚刚所做的精彩报告。我现在要说的是40年前，在艰苦的环境下，中国科学家努力奋斗从中医药中寻找抗疟新药的故事。 关于青蒿素的发现过程，大家可能已经在很多报道中看到过。在此，我只做一个概要的介绍。 这是中医研究院抗疟药研究团队当年的简要工作总结，其中蓝底标示的是本院团队完成的工作，白底标示的是全国其他协作团队完成的工作。蓝底向白底过渡标示既有本院也有协作单位参加的工作。 中药研究所团队于1969年开始抗疟中药研究。经过大量的反复筛选工作后，1971 年起工作重点集中于中药青蒿。又经过很多次失败后，1971年9月，重新设计了提取方法，改用低温提取，用乙醚回流或冷浸，而后用碱溶液除掉酸性部位的方法制备样品。1971年10月4日，青蒿乙醚中性提取物，即标号 191#的样品，以1.0克/公斤体重的剂量，连续3天，口服给药，鼠疟药效评价显示抑制率达到 100%。同年12月到次年1月的猴疟实验，也得到了抑制率 100%的结果。青蒿乙醚中性提取物抗疟药效的突破，是发现青蒿素的关键。1972年8至10月，我们开展了青蒿乙醚中性提取物的临床研究，30 例恶性疟和间日疟病人全部显效。同年11月，从该部位中成功分离得到抗疟有效单体化合物的结晶，后命名为“青蒿素” 。 1972年12月开始对青蒿素的化学结构进行探索，通过元素分析、光谱测定、质谱及旋光分析等技术手段，确定化合物分子式为 C15H2O5 ，分子量282。明确了青蒿素为不含氮的倍半萜类化合物。 1973年4月27日，经中国医学科学院药物研究所分析化学室进一步复核了分子式等有关数据。1974 年起，与中国科学院上海有机化学研究所和生物物理所相继开展了青蒿素结构协作研究的工作。最终经 X光衍射确定了青蒿素的结构。确认青蒿素是含有过氧基的新型倍半萜内酯。立体结构于1977年在中国的科学通报发表，并被化学文摘收录。 1973年起，为研究青蒿素结构中的功能基团而制备衍生物。经硼氢化钠还原反应，证实青蒿素结构中羰基的存在，发明了双氢青蒿素。经构效关系研究：明确青蒿素结构中的过氧基团是抗疟活性基团，部分双氢青蒿素羟基衍生物的鼠疟效价也有所提高。 这里展示了青蒿素及其衍生物双氢青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯、蒿乙醚的分子结构。直到现在，除此类型之外，其他结构类型的青蒿素衍生物还没有用于临床的报道。 1986年，青蒿素获得了卫生部新药证书。于1992年再获得双氢青蒿素新药证书。该药临床药效高于青蒿素10倍，进一步体现了青蒿素类药物“高效、速效、低毒”的特点。 1981年，世界卫生组织、世界银行、联合国计划开发署在北京联合召开疟疾化疗科学工作组第四次会议，有关青蒿素及其临床应用的一系列报告在会上引发热烈反响。我的报告是“青蒿素的化学研究”。上世纪80年代，数千例中国的疟疾患者得到青蒿素及其衍生物的有效治疗。 听完这段介绍，大家可能会觉得这不过是一段普通的药物发现过程。但是，当年从在中国已有两千多年沿用历史的中药青蒿中发掘出青蒿素的历程却相当艰辛。 目标明确、坚持信念是成功的前提。1969 年，中医科学院中药研究所参加全国“523”抗击疟疾研究项目。经院领导研究决定，我被指令负责并组建“523”项目课题组，承担抗疟中药的研发。这一项目在当时属于保密的重点军工项目。对于一个年轻科研人员，有机会接受如此重任，我体会到了国家对我的信任，深感责任重大，任务艰巨。我决心不辱使命，努力拼搏，尽全力完成任务! 学科交叉为研究发现成功提供了准备。这是我刚到中药研究所的照片，左侧是著名生药学家楼之岑，他指导我鉴别药材。从1959 年到1962 年，我参加西医学习中医班，系统学习了中医药知识。化学家路易·帕斯特说过“机会垂青有准备的人”。古语说：凡是过去，皆为序曲。然而，序曲就是一种准备。当抗疟项目给我机遇的时候，西学中的序曲为我从事青蒿素研究提供了良好的准备。 信息收集、准确解析是研究发现成功的基础。接受任务后，我收集整理历代中医药典籍，走访名老中医并收集他们用于防治疟疾的方剂和中药、同时调阅大量民间方药。在汇集了包括植物、动物、矿物等 2 000 余内服、外用方药的基础上，编写了以 640 种中药为主的《疟疾单验方集》。 正是这些信息的收集和解析铸就了青蒿素发现的基础，也是中药新药研究有别于一般植物药研发的地方。 关键的文献启示。当年我面临研究困境时，又重新温习中医古籍，进一步思考东晋（公元3～4世纪）葛洪《肘后备急方》有关“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”的截疟记载。这使我联想到提取过程可能需要避免高温，由此改用低沸点溶剂的提取方法。 关于青蒿入药，最早见于马王堆三号汉墓的帛书《五十二病方》，其后的《神农本草经》《补遗雷公炮制便览》《本草纲目》等典籍都有青蒿治病的记载。然而，古籍虽多，却都没有明确青蒿的植物分类品种。当年青蒿资源品种混乱，药典收载了2个品种，还有4个其他的混淆品种也在使用。后续深入研究发现：仅 Artemisia annua L.一种含有青蒿素，抗疟有效。这样客观上就增加了发现青蒿素的难度。再加上青蒿素在原植物中含量并不高，还有药用部位、产地、采收季节、纯化工艺的影响，青蒿乙醚中性提取物的成功确实来之不易。中国传统中医药是一个丰富的宝藏，值得我们多加思考，发掘提高。 在困境面前需要坚持不懈。70年代中国的科研条件比较差，为供应足够的青蒿有效部位用于临床，我们曾用水缸作为提取容器。由于缺乏通风设备，又接触大量有机溶剂，导致一些科研人员的身体健康受到了影响。为了尽快上临床，在动物安全性评价的基础上，我和科研团队成员自身服用有效部位提取物，以确保临床病人的安全。当青蒿素片剂临床试用效果不理想时，经过努力坚持，深入探究原因，最终查明是崩解度的问题。改用青蒿素单体胶囊，从而及时证实了青蒿素的抗疟疗效。 团队精神，无私合作加速科学发现转化成有效药物。1972年3月8日，全国 523办公室在南京召开抗疟药物专业会议，我代表中药所在会上报告了青蒿 No.191提取物对鼠疟、猴疟的结果，受到会议极大关注。同年11月17日，在北京召开的全国会议上，我报告了30例临床全部显效的结果。从此，拉开了青蒿抗疟研究全国大协作的序幕。 今天，我再次衷心感谢当年从事 523 抗疟研究的中医科学院团队全体成员，铭记他们在青蒿素研究、发现与应用中的积极投入与突出贡献。感谢全国 523 项目单位的通力协作，包括山东省中药研究所、云南省药物研究所、中国科学院生物物理所、中国科学院上海有机所、广州中医药大学以及军事医学科学院等，我衷心祝贺协作单位同行们所取得的多方面成果，以及对疟疾患者的热诚服务。对于全国 523 办公室在组织抗疟项目中的不懈努力，在此表示诚挚的敬意。没有大家无私合作的团队精神，我们不可能在短期内将青蒿素贡献给世界。 疟疾对于世界公共卫生依然是个严重挑战。WHO总干事陈冯富珍在谈到控制疟疾时有过这样的评价，在减少疟疾病例与死亡方面，全球范围内正在取得的成绩给我们留下了深刻印象。虽然如此，据统计，全球97个国家与地区的33亿人口仍在遭遇疟疾的威胁，其中12亿人生活在高危区域，这些区域的患病率有可能高于1/1000。统计数据表明，2013 年全球疟疾患者约为1亿9千8百万，疟疾导致的死亡人数约为58万，其中78%是5岁以下的儿童。90%的疟疾死亡病例发生在重灾区非洲。70%的非洲疟疾患者应用青蒿素复方药物治疗（ACTs）。但是，得不到 ACTs 治疗的疟疾患儿仍达 5 600万到6 900 万之多。 疟原虫对于青蒿素和其他抗疟药的抗药性。在大湄公河地区，包括柬埔寨、老挝、缅甸、泰国和越南，恶性疟原虫已经出现对于青蒿素的抗药性。在柬埔寨-泰国边境的许多地区，恶性疟原虫已经对绝大多数抗疟药产生抗药性。请看今年报告的对于青蒿素抗药性的分布图，红色与黑色提示当地的恶性疟原虫出现抗药性。可见，不仅在大湄公河流域有抗药性，在非洲少数地区也出现了抗药性。这些情况都是严重的警示。 世界卫生组织 2011 年遏制青蒿素抗药性的全球计划。这项计划出台的目的是保护 ACTs 对于恶性疟疾的有效性。鉴于青蒿素的抗药性已在大湄公河流域得到证实，扩散的潜在威胁也正在考察之中。参与该计划的100多位专家们认为，在青蒿素抗药性传播到高感染地区之前，遏制或消除抗药性的机会其实十分有限。遏制青蒿素抗药性的任务迫在眉睫。为保护ACTs对于恶性疟疾的有效性，我诚挚希望全球抗疟工作者认真执行WHO遏制青蒿素抗药性的全球计划。 在结束之前，我想再谈一点中医药。“中国医药学是一个伟大宝库，应当努力发掘，加以提高。”青蒿素正是从这一宝库中发掘出来的。通过抗疟药青蒿素的研究经历，深感中西医药各有所长，二者有机结合，优势互补，当具有更大的开发潜力和良好的发展前景。大自然给我们提供了大量的植物资源，医药学研究者可以从中开发新药。中医药从神农尝百草开始，在几千年的发展中积累了大量临床经验，对于自然资源的药用价值已经有所整理归纳。通过继承发扬，发掘提 最后，我想与各位分享一首我国唐代有名的诗篇，王之涣所写的《登鹳雀楼》： “白日依山尽，黄河入海流，欲穷千里目，更上一层楼。”请各位有机会时更上一层楼，去领略中国文化的魅力，发现蕴涵于传统中医药中的宝藏! 衷心感谢在青蒿素发现、研究和应用中做出贡献的所有国内外同事们、同行们和朋友们! 深深感谢家人一直以来的理解和支持! 衷心感谢各位前来参会! 谢谢大家! 摘自《中国中医药报》2015-12-9（2） 留给后世一个完整的古籍体系 ----2015年2月10日在中医药古籍保护与利用工作座谈会上讲话 王国强 国家卫生计划生育委员会副主任 国家中医药管理局局长 中医药古籍保护与利用工作既是重点任务也是重要抓手，此项工作应放到新形势和大背景下系统考量，才能与时俱进、推陈出新。 加强中医药血脉传承是发挥五大资源优势的前提 中医药古籍在存世的中华古籍中占有相当重要的比重，是中医学术传承数千年最为重要的知识载体，也是中医药为中华民族繁衍发展发挥重要作用的历史见证，更是中医药学继承、发展、创新的源头活水；中医药典籍承载着丰厚的历史和文化内涵，是祖先留给我们的宝贵物质财富和精神财富；中医药古籍凝聚着中华民族特有的精神价值、思维方法、生命理论和医疗经验，体现了中华民族充沛的文化创造力，不仅对于传承中医药学术具有不可替代的历史价值，更是现代中医药科技创新和学术进步的源头和根基。深透地理解、研究中医古籍中蕴藏的精髓、智慧，把好东西开发出来，是我们这一代人重要的历史性任务。 应该说中医药古籍是刘延东副总理关于中医药是我国“独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源、重要的生态资源”的一个具体体现。做好中医药古籍保护与利用工作，加强中医药血脉传承是发挥中医药五大资源优势的前提。 发掘中医药古籍精义内涵是弘扬优秀中医药文化的重要途径 中医学是历代医家在整理前代医籍的基础上，发皇古义，融会新知，与时俱进，不断创新而逐渐形成的，蕴含着大量防病治病的理论与经验，承载着中华民族特有的精神价值、思维方法、想象力和创造力。做好中医药古籍保护和利用工作，深入发掘中医药古籍精义内涵，为中医药临床服务、百姓养生保健提供前人宝贵经验，为中医药科学研究提供丰富的文献基础，为中医药教育、中医药产业发展提供丰厚养料，才能展示中医药文化的丰富内涵和独特魅力，聚力于中华文化软实力的增加，进而不断增强我国的民族凝聚力和创造力。 培养专业人才队伍是做好中医药古籍保护与利用工作的关键保障 在国家中医药管理局推进中医药古籍保护与利用相关工作中，能看到一批德高望重的老专家老学者的身影，他们付出了辛勤的劳动，以深厚的学术功底和精勤不懈的努力，保障中医药古籍的保护与利用工作顺利开展，引导后学们持之以恒厚积薄发。希望老一辈专家们在推进工作过程中，继续培养、锻炼一支精于中医药古籍保护利用和整理研究的新队伍。 古籍不光要留下，还要用，用的人越多，价值才能显现。我们奉献给后世的应该是一个完整的古籍体系，通过运用现代科学技术能让后人检索方便、查阅方便。 转摘自《中国中医药报》2015-2-12（1） 继承创新是提升中医药服务能力的根本方略 孙光荣 北京中医药大学 在当前及今后一个时期，围绕中医药学“理法方药”的学术体系，共同努力做好“四个重点继承”：重点继承中医健康服务之“理”，有效提升中医认知能力； 重点继承中医健康服务之“法”，有效提升中医诊疗能力；重点继承中医健康服务之“方”，有效提升中医组方能力；重点继承中医健康服务之“药”，有效提升中医用药效力。 继承，是基础、是源泉；创新，是发展、是升华、中医药的生命力在于临床疗效，所有继承创新的出发点和落脚点都是为了提高中医临床疗效。 习近平总书记指出：“中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。”这句话堪称关于中医药学在国家发展战略中的定位，从社会科学和自然科学的双重角度解决了对中医药学“怎么看”的问题。 李克强总理强调要用“中国式办法”解决医改这一世界性难题，刘延东副总理界定“中医药是我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源、重要的生态资源”，国务院相继发布了《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》等系列文件，这些都从国家决策层级解决了中医药事业发展“怎么干”的问题。 继承，是基础、是源泉；创新，是发展、是升华。中医药的继承创新是相互依存、相互融合、相互促进的。绝不可一提“继承”，就认为是“古老旧”，就是“怀古复旧”；一提“创新”，就认为是“声光电”，就是“现代科技”。其实，中医药的继承与创新都离不开中医药经典理论原则的指导，都离不开名老中医学术经验的传承，都离不开现代科学技术的应用。同时，我们必须充分认识到，中医药的生命力在于临床疗效，所有继承创新的出发点和落脚点都是为了提高中医临床疗效。 中医药学的继承，是一个系统工程。广义而言，中医药学的继承涵盖了中医药的医疗、保健、科研、教育、文化、产业、国际交流合作等各个领域；狭义而言，包括师承教育、文献整理研究、文化科学普及等。需要制定和明确继承条件、继承途径、继承机制、继承办法、继承归宿。建议在当前及今后一个时期，围绕中医药学“理法方药”的学术体系，明确继承目标，健全继承机制，共同努力做好“四个重点继承”： 重点继承中医健康服务之“理”，有效提升中医认知能力 习近平总书记说：“不忘本来才能开辟未来，善于继承才能更好创新。”中医药学发展史告诉我们，正是在中华民族几千年的发展进程中，直面人类预防保健和治疗疾病的现实需要，不断继承、勇于创新，才逐步形成了特色鲜明、前景辉煌的中医药学。今天，在医药学面对更严峻挑战时，人们把关注的目光投向了中医药学。在这样的大背景下，需要我们更加理性地深思中医药学产生的本源，走特色发展之路、科学发展之路、创新发展之路、可持续发展之路。 中华传统哲学思想，包括三才、变易、中和、意象等等，在中国的社会学、政治学、天文学、地理学乃至兵学、农学、医药学、建筑学、星相学、堪舆学之中，都是一以贯之的，这是中华文化的灵魂。然而，在现今中国，“西化”是不争的现实。如果不彻底改变现今自觉或不自觉地在教育、科研、临床中仿效西医的状况，也将会像古建筑学那样，只存建筑物而失去了建筑思想、设计、技术、工艺、参数，中国人将来就只好看着自己的瑰宝丢失，中医药的神奇疗效将成为传说。因此，中医药学的继承，首先就必须正本清源，重点继承中医健康服务之“理” 。 重点继承中医健康服务之“理”的关键，在于对历代中医药文献进行系统梳理、阐释，也就必然需要开展对中医药文献的目录、版本、校勘、训诂、释疑等专项研究。必须确立《中医通典》《中药通考》《中医通史》等大型中医药文献研究项目，集中全国中医药文献研究的优势力量，力争在5～10年内回答关于中医基本理论的核心问题，如：中医基于何种理论、如何认识与掌握天人合一、形神合一思想？中医基于何种理论和学说辨识健康与疾病？中医基于何种理论和学说提出和实施“治未病”？中医根据何种理论、实践建立脏腑学说、经络学说等？中医基于何种理论、实践认知中药的气味、性能、功效与归经？ 重点继承中医健康服务之“法”，有效提升中医诊疗能力 中医健康服务之“法”，包括诊断之法、治疗之法、养生防病之法。 中医诊断之法，主要是司外揣内、审症求因。从司外揣内而言，主要是望闻问切之法。 中医治疗之法，主要是外治、内治、正治、反治之基本方法。无论外治、内治、正治、反治，都必须首先明确治则治法。治则治法源于中医基本理论，是中医临床治疗的纲领和准绳。 中医治则，就是中医治疗病症的基本原则，如“燮理阴阳” “调和致中” “扶正祛邪”“补偏救弊”“治病求本”“急则治标，缓则治本”“标本同治”“因人因时因地制宜”等，治则统领治法。 中医治法，在外治、内治、正治、反治的基本方法之下，一般分为“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八类方法；每一类方法又包括若干具体治法，如“补法” ，可以根据补益的目标分为单纯的补阴、补阳、补气、补血；也可以分为综合的补肾健脾、补中益气、填精固髓等。其中，补、益、养、填、固等，用词虽有别，却都是补益之法。 中医养生防病之法，是在中医基本理论指导下，基于“治未病”学术思想而形成的中医健康服务之法。主要是食养、药养、术养（包括养生气功等非药物、非食物养生）三大类。无论食养、药养、术养，都必须按照“合则安”的养生总则，根据个人的民族、体质、习惯、居所气候等选择应用。 重点继承中医健康服务之“方”，有效提升中医组方能力 中医治病有药物疗法和非药物疗法。张仲景在《伤寒杂病论》中创造的“方子”是历代中医奉为经典的“经方”，嗣后历代中医名家创建了众多经验方，称为“时方”。唐·孙思邈编著《千金要方》《千金翼方》，集唐代之前医方之大成，以后历代都有各种方书问世。清·康熙三年（公元1664年），汪昂编著《医方集解》《汤头歌诀》，1956 年北京中医学院（北京中医药大学前身）将《医方集解》《汤头歌诀》合二为一，定名为《方剂学》（王绵之主编），从此“方子”又通称为“方剂”。2005 年，人民卫生出版社出版《中医方剂大词典》（彭怀仁主编），对我国上自秦、汉，下迄 1986 年的所有“有方名”的方剂进行了一次系统的精选、整理，汇集了古今“有方名”的医方（约10万方）。 主要特点有三：一是参考古今各种中医药文献，对每一首方剂的方源进行认真的考证，注明其原始出处；二是对所有方剂分散在各种文献中的不同主治、方论、验案以及现代实验研究资料分别列项进行整理筛选，汇集于各方之下，为全面了解方剂提供了极大的便利；三是按照辞书形式编纂，既有目录，又有索引，解决检索方名的难题。 由于中医组方，既要遵循治则治法，又要把握药物之间的相须、相使、相畏、相杀，更要注重君臣佐使的结构，因而中医组方有严谨的法度、规矩，并非将杀细菌、灭病毒、补气血、清热泻火等的性能、功效相同、相近的药物凑合在一块就能成为医方。因此，必须重点继承中医健康服务之“方”，首先是继承“经方”，其次是继承“经验方”（包括名老中医经验方、民间经验方、少数民族医经验方）。有必要组织力量，开展三个方面的工作：一是对执业中医师进行全面、系统的“经方”培训；二是通过师承教育，继承名老中医等的独家秘方；三是大规模整理自 1949年 10 月 1 日至今的全国名老中医经验方、民间经验方、少数民族医经验方，可集成为《千金妙方》，以填补《中医方剂大词典》留下的空白，并承续《千金要方》《千金翼方》，为今后的继承留下底本。只有重点继承中医健康服务之“方”，才能有效提升中医组方能力。 重点继承中医健康服务之“药”，有效提升中医用药效力 中药是中医的工具，是中医治病的利器。中医用药的最大特点是“四个讲究”：一是讲究药取天然，基本不使用化学合成的药物，即使是“丹”，也是从植物、矿物等自然物质中提取的；二是讲究要用道地药材，注重药材原有的四气五味、升降浮沉，一般不主张使用移植、替代品；三是讲究遵古炮制，无论是饮片还是膏、丹、丸、散、酒，其炮制方法经过千百年的探索、研究、积淀、传承，已经成为确保药物安全、有效的不二法门，其炮制方法不是现代制药方法可以取代的；四是讲究“用药如用兵”，注重配伍、剂型、剂量和给药途径，要求极为精准。 但是，近数十年来，中药材产出的土地使用过大量的化肥、农药而被“毒化” ；药材种子由于移植、加工而有所变异；由于追求药材产量大幅度提升而过度使用催肥、催熟的激素类制剂；采集的时间也不依古制；炮制也不遵古法。于是，中药材的质量必然降低或产生性能变异，用这种药材组成的方剂就难以达到预期的疗效，用这种药材研制的药品也有很多毒副作用说不清、道不明。因此，有必要对中药材的种植、采集、加工、交易进行大规模的检查、清理、整顿，强调继承的重要性和必要性。这项工作是“多龙治水”不能解决的，必须成立跨部委的领导小组，制定相关规范、标准，进行督查和改进。只有重点继承中医健康服务之“药”，才能有效提升中医用药效力。 创新的关键是改进中医药学的思维方法，建议围绕“理法方药”的中医药学术体系，做好四个重点创新，达到四个成功开创。 就理论思维而言，创新是建立新思维、新理论、新方法、新表述；就实践结果而言，创新是获取新发明、新结构、新材料、新产品、新成效。 近 30 年来，为了让中医走出创新之路，国家中医药管理局已经在中医药学的创新方面做了大量的探索性工作，取得了一定的成效。但是，如何更正确地创新中医药学的思路与方法，仍然是一个紧迫而艰巨的任务。 在当前及今后一个时期，明确创新目标，健全创新机制，共同努力做好“四个重点创新”：重点创新中医健康服务之“理”，创建中医新辨证体系；重点创新中医健康服务之“法”，规范中医新治则治法；重点创新中医健康服务之“方”，构建中医新组方模式；重点创新中医健康服务之“药”，建立中药新培采研制标准。 重点创新中医健康服务之“理”，创建中医新辨证体系 创新是推动社会进步和经济发展的不竭动力。一个社会、一项事业、一个学科要想走在时代前列，离不开理论创新。中医药学的基本理论沿用了几千年，临床实践证明是正确的、具有指导意义的，但也证明了在一定程度上是粗放的、需要精细化、标准化的。近数十年来，中医药学界不断在做中医药基本理论精细化、标准化的工作，取得的成绩是有目共睹，但遇到的障碍也众所周知。关键在于不能为精细化而精细化，为标准化而标准化，甚至“以西套中”、“以西律中”，闭门造车的结果是“淡化了中医特色优势，僵化了中医临床思路”。必须抓住关键问题创新理论方法，经过约定俗成，成熟一个标准、公布一个标准、实施一个标准。 什么是需要创新的“关键问题”？是中医临床，是中医临床中的诊断，是中医临床诊断中辨证方法、证候标准。中医不同于西医的一个要点，是中医诊疗主要是针对“证候”，中医临床行为的全过程，在《伤寒论》第十六条清楚表明“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”，是抓四诊合参获知的“主证”；“知犯何逆”，是抓病机的“主变”；“随证治之”，是针对主证、主变抓“主方”。而其关键又在于前八个字：“观其脉证”是辨证的切入，“知犯何逆”是审症求因的思辨。如何切入？如何思辨？前人通过临床的不断探索，总结出诸多辨证纲领，有“八纲辨证”“脏腑辨证”“经络辨证”“卫气营血辨证”“气血津精辨证”等。为什么没有统一的辨证纲领？是因为疾病谱的不断变化，是因为临床认知不断提升，前一个纲领已经不够用，不能合理解释新病因、新病机、新证候，才倒逼产生新的辨证纲领。 重点创新中医健康服务之“法”，规范中医新治则治法 纵观历代中医名著，治则治法层出不穷。其中，可用于临床实际的固然很多，但反过来“依方定法”“依法定则”的也不少；现代中医临床中“西医诊断”“中医配方”的现象更是司空见惯，这就更谈不上治则治法了。长此以往，必然导致中医在审症求因、辨证论治的基础上“依证定则、依则立法、依法组方、依方用药”临证规矩的退化或丢失。 因此，有必要在大搜集、大整理、大分析的基础上，根据现代病种、药材资源、组方经验、用药习惯等，采用分病种、小试验的办法，逐步规范中医新的治则治法。 另一方面，可以在中医外治法（包括针灸、推拿、敷贴、盥洗、灌肠、坐浴、熏蒸等），采用“拿来主义”，吸纳、融会现代科技的方法与器械，创新中医治法。 重点创新中医健康服务之“方” ，构建中医新组方模式 中医采用内服法治疗疾病，说到底是靠“方”治病。由于疾病谱的不断演变，由于天然药材新品种的不断发现，由于临床经验的不断累积，中医健康服务之“方”（包括名老中医经验方、民间经验方、少数民族医经验方）也在不断更新。中医临床开出的每一个处方，实际上是其理论修养、临床经验的集中表达。由于当前中医临床思维出现了两种倾向而致使中医处方出现了两种偏向：一种是强调唯经方之是从，经方的药名、味数、剂量，都一律不能更改；一种是强调唯经验之是从，根据西医诊断给予中药配方，无“君臣佐使”可言，一张处方的药味甚至多达80多味，一味药的剂量甚至多达200克，有的一剂药重达500克以上。这是针对致病因子“放大炮”“开机关枪”，目的是不管是什么病，总能“扫射”中的，实际上还是辨证不明，心中无数，如此组方，当然离精准治疗甚远。上述两种组方偏向都多次导致医疗纠纷甚至医疗事故的产生。于是，管理部门就急速做出制首乌只能开3克、法半夏只能开9克等违背中医用药规律的规定，如果这类“急就章”式的临时规定不断发布，势必导致中医组方无所适从。 所以，当前关于中医组方的创新，至少有必要做三个方面的工作：一是按照病种，筛选有效的代表方剂，给出化裁的范围与方法；二是厘清中医组方的原则与要领，创造新的组方模式。例如，古代以药为君臣佐使，根据现代病证的复杂性，可以用功能药组按君臣佐使的体例组方；三是根据经方和名老中医经验方研制组方软件。 重点创新中医健康服务之“药”，建立中药新培采研制标准。 经过中医药人多年来努力，中药剂型创新已经取得良好的成绩。如丹参滴丸、藿香正气滴丸等，确实改变了中药的口感，提高了疗效，便于携带和服用。但是，从中药创新的整体来看，面临的创新任务还是相当艰巨。主要表现以下四个方面： 一是药材的种植、采集、粗加工，需要针对气候、土壤、水源、种子、施肥、除草、灭虫等现状，有必要制定新标准，确保药材产出质量。 二是药材的交易，需要针对仓储、运输、交易等行为进行新规范，确保药材交易质量。 三是新药的研制，需要针对组方、用药、工艺、设备、疗效观察、使用说明等，需要在突出中医药基本理论元素的前提下，建立新的研制、评估标准，确保新药研制质量。 四是传统的炮制，需要针对膏丹丸散酒等传统中药制剂（包括医院制剂），建立基于中医药基本理论的新的组方、工具、炮制及疗效评估标准，确保传统制剂的炮制质量。 唐·刘禹锡说：“芳林新叶催陈叶，流水前波让后波。”创新，是任何事物发展的必然。但是，就中医药学而言，着眼当前，必须重在继承；放眼未来，必须励志创新。 汉·扬雄《太玄·玄莹》曰：“有因有循，有革有化。因而循之，与道神之；革而化之，与时宜之。故因而能革，天道乃得；革而能因，天道乃驯。夫不因不生，不革不成。” 所以，继承创新是提升中医药服务能力的根本方略。 节选自《中国中医药报》2015-7-22（3）