1、清河县王官庄中学年级班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备 注注：家庭类型：核心单亲离异留守。关注程度评估：一般关注重点关注跟踪关注。学生心理健康档案表基本姓 名班 级性别民族出生年月政治面貌情况籍 贯性 格emall（或 qq 号）现寄住地址爱 好 特 长是否独生...
1、清河县王官庄中学年级班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备 注注：家庭类型：核心单亲离异留守。关注程度评估：一般关注重点关注跟踪关注。学生心理健康档案表基本姓 名班 级性别民族出生年月政治面貌情况籍 贯性 格emall（或 qq 号）现寄住地址爱 好 特 长是否独生子女近期免冠 小 2 寸照片个人身体血 型既往病史健康状况生理缺陷状况身体发育家庭人口身高： cm， 身高 偏低正常 宗教信仰体重： kg，体重 偏瘦正常偏胖 家庭住址家庭父 亲母 亲年龄年龄职业职业文化程度文化程度状况家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）万元家庭类型核心 / 单亲 / 离异
2、/ 留守居住环境较好 / 一般 / 差家庭气氛较好 / 一般 / 差选项下打很 好较 好一 般较 差很 差学习生活状况人际关系状况学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼 各项获奖与父母家人与老师关系与同学关系成长经历个人成长（学习及生活）中 遇到的困惑与烦恼失败经历关注程度（心理干预）评估一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。学生心理健康档案表填表说明（样表）：基本姓
3、名班 级如实填写701性别民族男女汉出生年月政治面貌2002 年 7 月团员 群众情况籍 贯性 格河北省清河县内向外向现寄住地址 爱 好 特 长清河县王官庄镇小屯村如实填写近期免冠 小 2 寸照片emall（或 qq 号）必填项是否独生子女是 否个人血 型见 - 1健康状况见 - 2生理缺陷如实填写身体状况既 往 病 史 身体发育状况如 实 填 写如 实 填 写家庭人口如实填写宗教信仰佛伊斯兰基督教家庭住址清河县王官庄镇孙洼村家庭父 亲母 亲如实填写如实填写年龄年龄岁岁职业职业经商打工上班务农文化程度文化程度初中高中中专大专状况家庭其他成员情况说明爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。经济状况（家庭年收入）如实填写万元家庭类型核心 / 单亲 / 离异 / 留守居住环境较好 / 一般 / 差家庭气氛较好 / 一般 / 差选项下打很 好较 好一 般较 差很 差学习成绩学习态度学习生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际与父母家人关系与老师关系状况与同学关系成长经历难忘、鼓励、自信、进步的一件事失败经历难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇